Aniversário*

Qual ou quais medicamentos faz uso regularmente?*

Tem alergia a algum medicamento ou substância?*

Está grávida ou com suspeita de gravidez? (apenas mulheres)

Alguma lesão ou alteração na cavidade oral?*

Caso a resposta da pergunta anterior seja "Sim", você sente dor no local?*

Tem estalos ou algum desvio ao abrir a boca?*

Sente dor ao abrir a boca?*

Zumbidos no ouvido?*

De 1 a 5 como você avalia sua saúde bucal sendo 1 "Péssima" e 5 "Excelente"?*

Você é respirador(a) Bucal?*

Ronca?*

Acorda cansado?*

Como você avalia sua estética facial*

Como você avalia sua estética dental*

Possui algum desalinhamento dental?*

Sente dor de dente com frio ou quente?*

Tem o hábito de apertar ou ranger os dentes?*

Acorda com a musculatura da face dolorida?*

Tem dores de cabeça frequente?*

Possui ausência de algum dente na boca?*

Faz uso de alguma prótese?*

Possui algum implante dental?*

Já extraiu os Sisos?*

Sua gengiva costuma sangrar com frequência?*

Possui algum plano odontológico*

Possui algum plano de saúde médico?*